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Encuesta para estudios de resonancia magnetica:
Cr: Depuración: PA:
Antecedentes:
Patológicos:
Disautonomia: {{ 'labels.yes'|trans([],'LocalizationBundle') }}:     {{ 'labels.no'|trans([],'LocalizationBundle') }}:  
Cáncer (ubicación):
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Descripción Quimio:
Radio: {{ 'labels.yes'|trans([],'LocalizationBundle') }}:     {{ 'labels.no'|trans([],'LocalizationBundle') }}:   Fecha: N° sesiones:
Descripción Radio:
Quirúrgico (adicionar fechas):
Alérgicos:
Insuficiencia renal: Transplante: Monorenal:
Terapia dialítica:
Inyección previa de medios de contraste:
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Medicamentos actuales
Estudios previos
Evaluación de riesgos y/o contraindicaciones para estudios de resonancia magnética:
Profesión o trabajo:
¿Ha tenido accidentes en sus ojos con elementos metálicos? {{ 'labels.yes'|trans([],'LocalizationBundle') }}:     {{ 'labels.no'|trans([],'LocalizationBundle') }}:  
¿Estado de gestación?   {{ 'labels.yes'|trans([],'LocalizationBundle') }}:     {{ 'labels.no'|trans([],'LocalizationBundle') }}:   ¿Cuántas semanas? ¿Está lactando? {{ 'labels.yes'|trans([],'LocalizationBundle') }}:     {{ 'labels.no'|trans([],'LocalizationBundle') }}:  
¿Fecha de ultima menstruación? ¿Padece de claustrofobia? {{ 'labels.yes'|trans([],'LocalizationBundle') }}:     {{ 'labels.no'|trans([],'LocalizationBundle') }}:   Ayuno: {{ 'labels.yes'|trans([],'LocalizationBundle') }}:     {{ 'labels.no'|trans([],'LocalizationBundle') }}:   ¿Cuántas horas?
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Descripción {{ 'labels.yes'|trans([],'LocalizationBundle') }}  {{ 'labels.no'|trans([],'LocalizationBundle') }} Descripción {{ 'labels.yes'|trans([],'LocalizationBundle') }}  {{ 'labels.no'|trans([],'LocalizationBundle') }}
Marcapasos cardíaco    Prótesis valvular aórtica   
Grapas o válvulas cardiacas    Stent coronario   
Gancho de aneurisma    Filtro de vena cava   
Espiral de embolización    Implante de oído medio   
Hemoclip, gancho vascular    Implante coclear   
Desfibrilador implantado    Audífonos   
Prótesis ortopedica    Parche para Parkinson   
Grapas QX    Bomba de insulina   
Prótesis dental    Cosméticos o tatuajes   
Estimulador    Derivación ventricular   
Balas o fragmentos    Prótesis orbitaria   
Ortodoncia    OtroOtro:  
Requerimientos durante todo el procedimiento:
RM-1
Sedación   BAG   Ninguno   Contraste
Reacciones adversas {{ 'labels.yes'|trans([],'LocalizationBundle') }}:     {{ 'labels.no'|trans([],'LocalizationBundle') }}:   Conducta médica
Registro enfermería
Nombre de quien brinda la información:
Parentesco:
Realizado por:
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