{# Encabezado #}

REPÚBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VÍCTIMAS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD - FURIPS

Fecha de radicación	{{ furipsData.enc_fecha_radicacion \|default('')}}	RG	{{ furipsData.enc_rg \|default('')}}	No. Radicado	{{ furipsData.enc_n_radicado \|default('')}}

No. Radicado anterior	{{ furipsData.enc_n_radicado_ant \|default('')}}	No. factura / Cuenta cobro	{{ patData.codFact \|default('')}}

{# I. Datos de la institución #}

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razón social	{{ furipsData.I_razon_social \|default('')}}
Código de habilitación	{{ furipsData.I_cod_habilitacion \|default('')}}	NIT	{{ furipsData.I_nit \|default('')}}

{# II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO #}

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Primer apellido	{{ patData.0.firstLastName \|default('')}}	Segundo apellido	{{ patData.0.secondLastName \|default('')}}
Primer nombre	{{ patData.0.firstName \|default('')}}	Segundo nombre	{{ patData.0.secondName \|default('')}}
Tipo de documento	{{ patData.0.idDocumentType \|default('')}}	No. Documento	{{ patData.0.document \|default('')}}
Fecha de Nacimiento	{{ patData.0.DOB \|default('')}}	Sexo	{{ patData.0.sex == 1?'MASCULINO':'FEMENINO' \|default('')}}

Dirección residencia	{{ patData.0.address \|default('')}}
Departamento	{{ patData.0.depCodeName \|split('-').1 \|default('')}}	Cod.	{{ patData.0.depCodeName \|split('-').0 \|default('')}}	Teléfono	{{ patData.0.telephone \|default('')}}
Municipio	{{ patData.0.munCodeName\|split('-').1 \|default('')}}	Cod.	{{ patData.0.munCodeName\|split('-').0 \|default('')}}
Condición del accidentado	{{ furipsData.II_condicion_accidentado \|default('')}}

{# III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO #}

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Naturaleza del evento	{{ furipsData.III_eventos \|default('')}}
Otro	{{ furipsData.III_otro_cual \|default('')}}	Cual?	{{ furipsData.III_otro_cual \|default('')}}
Dirección de la ocurrencia	{{ furipsData.III_dirrecion_ocurrencia \|default('')}}
Fecha Evento/Accidente	{{ furipsData.III_fecha_evento \|default('')}}	Hora	{{ furipsData.III_hora_evento \|default('')}}
Departamento	{{ furipsData.III_departamento\|split('-').1 \|default('')}}	Cod.	{{ furipsData.III_departamento\|split('-').0 \|default('')}}
Municipio	{{ furipsData.III_municipio \|split('-').1 \|default('')}}	Cod.	{{ furipsData.III_municipio \|split('-').0 \|default('')}}	Zona	{{ furipsData.III_zona \|default('')}}
Descripción del evento	{{ furipsData.III_caracteristicas_evento \|default('')}}

{# IV. DATOS DEL VEHICULO DE ACCIDENTE DE TRANSITO #}

IV. DATOS DEL VEHÍCULO DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Estado de aseguramiento	{{ furipsData.IV_estado_aseguramiento \|default('')}}
Marca	{{ furipsData.IV_marca \|default('')}}	Placa	{{ furipsData.IV_placa \|default('')}}
Tipo de servicio	{{ furipsData.IV_tipo_servicio \|default('')}}
Código de la aseguradora	{{ furipsData.IV_cod_aseguradora \|default('')}}
No. de póliza	{{ furipsData.IV_n_poliza \|default('')}}	Intervención de la autoridad	{{ furipsData.IV_intervencion_autoridad \|default('')}}

Vigencia	Desde	{{ furipsData.IV_vigencia_desde \|default('')}}	hasta	{{ furipsData.IV_vigencia_hasta \|default('')}}	Cobro Excedente póliza	{{ furipsData.IV_cobro_excedente \|default('')}}

{# V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO #}

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

Primer apellido o Razón social	{{ furipsData.V_p_apellido \|default('')}}	Segundo apellido	{{ furipsData.V_s_apellido \|default('')}}
Primer nombre	{{ furipsData.V_p_nombre \|default('')}}	Segundo nombre	{{ furipsData.V_s_nombre \|default('')}}
Tipo de documento	{{ furipsData.V_tipo_doc \|default('')}}	No. Documento	{{ furipsData.V_num_doc \|default('')}}

Dirección residencia	{{ furipsData.V_direccion \|default('')}}
Departamento	{{ furipsData.V_departamento\|split('-').1 \|default('')}}	Cod.	{{ furipsData.V_departamento\|split('-').0 \|default('')}}	Teléfono	{{ furipsData.V_telefono \|default('')}}
Municipio Residencia	{{ furipsData.V_municipio \|split('-').1 \|default('')}}	Cod.	{{ furipsData.V_municipio \|split('-').0 \|default('')}}

{# VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO #}

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Primer apellido	{{ furipsData.VI_p_apellido \|default('')}}	Segundo apellido	{{ furipsData.VI_s_apellido \|default('')}}
Primer nombre	{{ furipsData.VI_p_nombre \|default('')}}	Segundo nombre	{{ furipsData.VI_s_nombre \|default('')}}
Tipo de documento	{{ furipsData.VI_tipo_doc \|default('')}}	No. Documento	{{ furipsData.VI_num_doc \|default('')}}

Dirección residencia	{{ furipsData.VI_direccion \|default('')}}
Departamento	{{ furipsData.VI_departamento\|split('-').1 \|default('')}}	Cod.	{{ furipsData.VI_departamento\|split('-').0 \|default('')}}	Teléfono	{{ furipsData.VI_telefono \|default('')}}
Municipio Residencia	{{ furipsData.VI_municipio \|split('-').1 \|default('')}}	Cod.	{{ furipsData.VI_municipio \|split('-').0 \|default('')}}

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#} {# VII. DATOS DE REMISION #}

VII. DATOS DE REMISIÓN

Tipo Referencia	{{ furipsData.VII_tipo_referencia \|default('')}}
Fecha remisión	{{ furipsData.VII_fecha_remision \|default('')}}	a las	{{ furipsData.VII_hora_remision \|default('')}}
Prestador que remite	{{ furipsData.VII_prestador_remite \|default('')}}
Código de inscripción	{{ furipsData.VII_codigo_inscripcion \|default('')}}
Profesional que remite	{{ furipsData.VII_profesional_remite \|default('')}}	Cargo	{{ furipsData.VII_cargo \|default('')}}
Fecha aceptación	{{ furipsData.VII_fecha_aceptacion \|default('')}}	a las	{{ furipsData.VII_hora_aceptacion \|default('')}}
Prestador que recibe	{{ furipsData.VII_prestador_recibe \|default('')}}
Código de inscripción	{{ furipsData.VII_codigo_inscripcion2 \|default('')}}
Profesional que recibe	{{ furipsData.VII_profesional_recibe \|default('')}}	Cargo	{{ furipsData.VII_cargo2 \|default('')}}

{# VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA #}

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VïCTIMA

Diligenciar únicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (Transporte Primario)

Datos vehículo	Placa No.	{{ furipsData.VIII_placa \|default('')}}
Transportó la víctima desde	{{ furipsData.VIII_transporte_desde \|default('')}}	Hasta	{{ furipsData.VIII_transporte_hasta \|default('')}}

Tipo de transporte	{{ furipsData.VIII_transporte_tipo \|default('')}}	Lugar donde recoge la víctima	Zona	{{ furipsData.VIII_zona \|default('')}}

{# IX. CERTIFICADO DE LA ATENCIÓN MEDICA DELA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO #}

IX. CERTIFICADO DE LA ATENCIÓN MEDICA DELA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO

Fecha de ingreso	{{ furipsData.IX_fecha_ingreso \|default('')}}	a las	{{ furipsData.IX_hora_ingreso \|default('')}}	Fecha de egreso	{{ furipsData.IX_fecha_egreso \|default('')}}	a las	{{ furipsData.IX_hora_egreso \|default('')}}

Código Diagnóstico principal de Ingreso	{{ furipsData.IX_cod_diagnostico_ingreso \|default('')}}	Código Diagnóstico principal de Egreso	{{ furipsData.IX_cod_diagnostico_egreso \|default('')}}
Otro código Diagnóstico principal de Ingreso	{{ furipsData.IX_cod_diagnostico_ingreso_otro \|default('')}}	Otro código Diagnóstico principal de Egreso	{{ furipsData.IX_cod_diagnostico_egreso_otro \|default('')}}

MÉDICO O PREFESIONAL TRATANTE

Nombre	{{ furipsData.IX_medico_tratante \|default('')}}
Tipo Documento	{{ furipsData.IX_tipo_doc \|default('')}}	Número Documento	{{ furipsData.IX_num_doc \|default('')}}
Número de registro médico	{{ furipsData.IX_num_registro_medico \|default('')}}

{# X. AMPAROS QUE RECLAMA #}

X. AMPAROS QUE RECLAMA

	Valor total facturado	Valor reclamado al FOSYGA
Gastos médicos quirúrgicos	{{ furipsData.X_gasto_medico_total_facturado \|default('')}}	{{ furipsData.X_gasto_medico_reclamado_fosyga \|default('')}}
Gastos de transporte y movilización de la víctima	{{ furipsData.X_gasto_transporte_facturado \|default('')}}	{{ furipsData.X_gasto_transporte_reclamado_fosyga \|default('')}}

El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros, materiales, dentro del anexo técnico numero 2

{# XI. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD. #}

XI. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaró bajo la gavedad de juramento que toda la información contenidad en este formulario es cierta y podrá se verificada por la Compañía de Seguros, por la Dirección de Administracion de Fondos de la Protección Social o quien haga sus veces, por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloria General de la República de no ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.


NOMBRE	FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O GERENTE