{# Se importa el template base #}
{% extends 'MainBundle:Master:template.html.twig' %}
{% block scripts %}
    {# Styles #}
    <link rel="stylesheet" type="text/css" href="{{ asset('bundles/utilities/datatable/datatables.min.css') }}"/>
    <link rel="stylesheet" href="{{ asset('bundles/utilities/bootstrap-3.3.7/css/bootstrap.min.css') }}"/>
    <link rel="stylesheet" href="{{ asset('bundles/indicator/css/bootstrap-select.css') }}"/>
    <link href="{{ asset('bundles/utilities/font-awesome-4.7.0/css/font-awesome.css') }}" rel="stylesheet">
    <link rel="stylesheet" href="{{ asset('bundles/utilities/datatable/datatables.min.css') }}">
    <link rel="stylesheet"
          href="{{ asset('bundles/utilities/bootstrap-datepicker-1.6.4/css/bootstrap-datepicker3.min.css') }}"/>
    <link rel="stylesheet" href="{{ asset('bundles/utilities/wickedpicker/dist/wickedpicker.min.css') }}">

    {% set configUser = app.user.config %}
    {% if configUser.skin_dark is defined %}
        {% if configUser.skin_dark %}
            {# validacion tema oscuro #}
            <link rel="stylesheet" href="{{ asset('bundles/grid/'~ hrk_skin ~'/buscarpaciente-dark.css') }}">
            <link rel="stylesheet" href="{{ asset('bundles/grid/css/htmlGrid.css') }}"/>
        {% else %}
            {# validacion tema claro #}
            <link rel="stylesheet" href="{{ asset('bundles/grid/css/lightGrid.css') }}"/>
        {% endif %}
    {% else %}
        <link rel="stylesheet" href="{{ asset('bundles/grid/'~ hrk_skin ~'/buscarpaciente-dark.css') }}">
        <link rel="stylesheet" href="{{ asset('bundles/grid/css/htmlGrid.css') }}"/>
    {% endif %}
    {# Js #}
    <script>
        var url_filter = "{{ path('patient_ChangeFilterData') }}";
        var url_view_data_status = "{{ path('patient_view_data_status', {'per':' '}) }}";
        var UrlDataMunicipality = '{{ path("municipalityList") }}';
        var UrlDataPatient = '{{ path("patientListF") }}';
        var select = "{{ 'button.select'|trans([], 'LocalizationBundle') }}";
        var errorAjax = '{{ 'messages.ajax.errorProcess'|trans([], 'LocalizationBundle') }}';
    </script>
    <script type="text/javascript" src="{{ asset('bundles/utilities/bootstrap-3.3.7/js/bootstrap.min.js') }}"></script>
    <script type="text/javascript"
            src="{{ asset('bundles/utilities/bootstrap-datepicker-1.6.4/js/bootstrap-datepicker.min.js') }}"></script>
    <script type="text/javascript"
            src="{{ asset('bundles/utilities/bootstrap-datepicker-1.6.4/locales/bootstrap-datepicker.es.min.js') }}"></script>
    <script src="{{ asset('bundles/utilities/bootstrap-select/js/bootstrap-select.min.js') }}"></script>
    <script src="{{ asset('bundles/utilities/wickedpicker/dist/wickedpicker.min.js') }}"></script>
    <script src="{{ asset('bundles/patient/js/ajax/furips.js') }}"></script>
{% endblock %}
{% block content %}
    <div class="container-fluid">
        <div class="panel panel-default">
            <div class="panel-body furips-tabs">
                <h4 class="mb-1">FURIPS</h4>
                {{ form_start(form) }}
                {# Encabezado #}
                <table class="table table-bordered table-condensed">
                    <tr>
                        <th>
                            {{ form_label(form.enc_fecha_radicacion, 'Fecha de radicación') }}
                        </th>
                        <td>
                            {{ form_widget(form.enc_fecha_radicacion, {
                                'attr': {'class':'form-control datepicker', 'value': furipsData.enc_fecha_radicacion| default ('') },
                            }) }}
                        </td>
                        <th>
                            {{ form_label(form.enc_rg, 'RG') }}
                        </th>
                        <td>
                            {{ form_widget(form.enc_rg, {
                                'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.enc_rg| default ('') },
                            }) }}
                        </td>
                        <th>
                            {{ form_label(form.enc_n_radicado, 'No. Radicado') }}
                        </th>
                        <td>
                            {{ form_widget(form.enc_n_radicado, {
                                'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.enc_n_radicado| default ('')},
                            }) }}
                        </td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <th>
                            {{ form_label(form.enc_n_radicado_ant, 'No. Radicado anterior') }}
                        </th>
                        <td>
                            {{ form_widget(form.enc_n_radicado_ant, {
                                'attr': {'class':'form-control','value': furipsData.enc_n_radicado_ant| default ('') },
                            }) }}
                        </td>
                        <th>
                            {{ form_label(form.enc_n_factura, 'No. Factura') }}
                        </th>
                        <td>
                            {{ form_widget(form.enc_n_factura, {
                                'attr': {'class':'form-control', 'value': patData.0.codFact },
                            }) }}
                        </td>
                        <th></th>
                        <td></td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <th> {{ form_label(form.enc_paciente, 'Paciente') }}</th>
                        <td>
                            {{ form_widget(form.enc_paciente, {
                                'attr': {'class':'form-control', 'value':patData.0.name | default (''), 'title':patData.0.name | default ('') },
                            }) }}
                        </td>
                        <th>{{ form_label(form.enc_documento, 'Documento') }}</th>
                        <td>{{ form_widget(form.enc_documento, {
                                'attr': {'class':'form-control', 'value':patData.0.idDocumentType~ " "~patData.0.document| default ('') },
                            }) }}
                        </td>
                        <th>{{ form_label(form.enc_fecha_nacimiento, 'Fecha nacimiento') }}</th>
                        <td>{{ form_widget(form.enc_fecha_nacimiento, {
                                'attr': {'class':'form-control', 'value':patData.0.DOB | default ('')},
                            }) }}
                        </td>
                    </tr>
                    <tr>
                        <th>
                            {{ form_label(form.II_condicion_accidentado, 'Condición del accidentado') }}
                        </th>
                        <td>
                            {{ form_widget(form.II_condicion_accidentado, {
                                'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-title':'Seleccionar'  },
                            }) }}
                        </td>
                        <td colspan="4" style="text-align: right;">
                            {% if patData.0.facturado and furipsData  and patData.0.tipoFact != 4 %}
                                <a href="{{ path('FuripsPdf', {'appCode':patData.0.appointmentCode, 'codFact':patData.0.codFact}) }}" id="print"
                                   title="Imprimir reporte" target="_blank" style="font-size:14px;margin-right:20px;">
                                    <span class="glyphicon glyphicon-print"></span> Visualizar
                                </a>
                            {% endif %}
                            {{ form_widget(form.guardar, {
                                'attr': {'class':'btn btn-primary'},
                            }) }}
                        </td>
                    </tr>
                </table>

                {# I. Sección 1 datos de la institución #}
                <div class="row mt-1 hidden">
                    <div class="col-md-4">
                        {{ form_label(form.I_razon_social, 'Razón social') }}
                        {{ form_widget(form.I_razon_social, {
                            'attr': {'class':'form-control', 'value': patData.0.headquarter },
                        }) }}
                    </div>
                    <div class="col-md-4">
                        {{ form_label(form.I_cod_habilitacion, 'Código habilitación') }}
                        {{ form_widget(form.I_cod_habilitacion, {
                            'attr': {'class':'form-control', 'value': patData.0.codigoHab },
                        }) }}

                    </div>
                    <div class="col-md-4">
                        {{ form_label(form.I_nit, 'NIT') }}
                        {{ form_widget(form.I_nit, {
                            'attr': {'class':'form-control', 'value': patData.0.nit},
                        }) }}
                    </div>
                </div>
                {# II. Datos de la víctima #}
                <div class="row mt-1 hidden">
                    <div class="col-md-3">
                        {{ form_label(form.appointmentCode, 'appointmentCode') }}
                        {{ form_widget(form.appointmentCode, {
                            'attr': {'class':'form-control', 'value':patData.0.appointmentCode| default ('')},
                        }) }}
                    </div>
                </div>

                {# TABS #}
                <div style="margin-bottom: 40px;" mt-1>

                    {# Tabs titles #}
                    <ul class="nav nav-tabs" role="tablist">
                        <li role="presentation" class="active"><a href="#datosSitio" aria-controls="home" role="tab"
                                                                  data-toggle="tab">Datos del sitio</a></li>
                        <li role="presentation"><a href="#datosVehiculo" aria-controls="datosVehiculo" role="tab"
                                                   data-toggle="tab">Datos del vehículo</a></li>
                        <li role="presentation"><a href="#datosPropietario" aria-controls="datosPropietario" role="tab"
                                                   data-toggle="tab">Datos del propietario</a></li>
                        <li role="presentation"><a href="#datosConductor" aria-controls="datosConductor" role="tab"
                                                   data-toggle="tab">Datos del conductor</a></li>
                        <li role="presentation"><a href="#datosRemisión" aria-controls="4" role="tab" data-toggle="tab">Datos
                                de remisión</a></li>
                        <li role="presentation"><a href="#amparoTransporte" aria-controls="amparoTransporte" role="tab"
                                                   data-toggle="tab">Amparo de transporte</a></li>
                        <li role="presentation"><a href="#certificadoAtencion" aria-controls="certificadoAtencion"
                                                   role="tab" data-toggle="tab">Certificado atención</a></li>
                        <li role="presentation"><a href="#amparosReclama" aria-controls="amparosReclama" role="tab"
                                                   data-toggle="tab">Amparos que reclama</a></li>
                    </ul>

                    {# Tabs content #}
                    <div class="tab-content mt-1">
                        {# III. Tab datos sitio #}
                        <div role="tabpanel" class="tab-pane active" id="datosSitio">
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.III_eventos, 'Naturaleza del evento') }}
                                    {{ form_widget(form.III_eventos, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-title':'Seleccionar', 'data-live-search':'true' },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.III_otro_cual, 'Cual') }}
                                    {{ form_widget(form.III_otro_cual, {
                                        'attr': {'class':'form-control','value': furipsData.III_otro_cual|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.III_dirrecion_ocurrencia, 'Dirección de la ocurrencia') }}
                                    {{ form_widget(form.III_dirrecion_ocurrencia, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.III_dirrecion_ocurrencia|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.III_fecha_evento, 'Fecha Evento/Accidente') }}
                                    {{ form_widget(form.III_fecha_evento, {
                                        'attr': {'class':'form-control datepicker', 'value': furipsData.III_fecha_evento|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.III_hora_evento, 'Hora') }}
                                    {{ form_widget(form.III_hora_evento, {
                                        'attr': {'class':'form-control timepicker', 'value': furipsData.III_hora_evento|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.III_departamento, 'Departamento') }}
                                    {{ form_widget(form.III_departamento, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker select-dep', 'data-dept':'III_', 'data-title':'Seleccionar', 'data-live-search':'true' },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.III_municipio, 'Municipio') }}
                                    {{ form_widget(form.III_municipio, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-dept': 'III_municipio', 'data-title':'Seleccionar', 'data-live-search':'true' },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.III_zona, 'Zona') }}
                                    {{ form_widget(form.III_zona, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-title':'Seleccionar' },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.III_caracteristicas_evento, 'Descripción del evento') }}
                                    {{ form_widget(form.III_caracteristicas_evento, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.III_caracteristicas_evento|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                        {# III. Tab datos del vehículo #}
                        <div role="tabpanel" class="tab-pane" id="datosVehiculo">
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IV_estado_aseguramiento, 'Estado aseguramiento') }}
                                    {{ form_widget(form.IV_estado_aseguramiento, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-title':'Seleccionar' },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IV_marca, 'Marca') }}
                                    {{ form_widget(form.IV_marca, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.IV_marca|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IV_placa, 'Placa') }}
                                    {{ form_widget(form.IV_placa, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.IV_placa|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IV_tipo_servicio, 'Tipo de servicio') }}
                                    {{ form_widget(form.IV_tipo_servicio, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-title':'Seleccionar' },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IV_cod_aseguradora, 'Código de la aseguradora') }}
                                    {{ form_widget(form.IV_cod_aseguradora, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.IV_cod_aseguradora|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IV_n_poliza, 'Número de la póliza') }}
                                    {{ form_widget(form.IV_n_poliza, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.IV_n_poliza|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IV_intervencion_autoridad, 'Intervención de autoridad') }}
                                    {{ form_widget(form.IV_intervencion_autoridad, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-title':'Seleccionar'|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IV_cobro_excedente, 'Cobro excedente de póliza') }}
                                    {{ form_widget(form.IV_cobro_excedente, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-title':'Seleccionar'|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IV_vigencia_desde, 'Vigencia desde') }}
                                    {{ form_widget(form.IV_vigencia_desde, {
                                        'attr': {'class':'form-control datepicker', 'value': furipsData.IV_vigencia_desde|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IV_vigencia_hasta, 'Vigencia hasta') }}
                                    {{ form_widget(form.IV_vigencia_hasta, {
                                        'attr': {'class':'form-control datepicker', 'value': furipsData.IV_vigencia_hasta|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                        {# V. Tab datos del propietario #}
                        <div role="tabpanel" class="tab-pane" id="datosPropietario">
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                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.V_p_apellido, 'Primer apellido o razón social') }}
                                    {{ form_widget(form.V_p_apellido, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.V_p_apellido|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.V_s_apellido, 'Segundo apellido') }}
                                    {{ form_widget(form.V_s_apellido, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.V_s_apellido|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.V_p_nombre, 'Primer nombre') }}
                                    {{ form_widget(form.V_p_nombre, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.V_p_nombre|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.V_s_nombre, 'Segundo nombre') }}
                                    {{ form_widget(form.V_s_nombre, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.V_s_nombre|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.V_tipo_doc, 'Tipo de documento') }}
                                    {{ form_widget(form.V_tipo_doc, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-title':'Seleccionar' },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.V_num_doc, 'No. Documento') }}
                                    {{ form_widget(form.V_num_doc, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.V_num_doc|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.V_direccion, 'Dirección residencia') }}
                                    {{ form_widget(form.V_direccion, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.V_direccion|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.V_departamento, 'Departamento') }}
                                    {{ form_widget(form.V_departamento, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker select-dep', 'data-dept':'V_', 'data-title':'Seleccionar' },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.V_municipio, 'Municipio') }}
                                    {{ form_widget(form.V_municipio, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-dept': 'V_municipio', 'data-title':'Seleccionar' },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.V_telefono, 'Teléfono') }}
                                    {{ form_widget(form.V_telefono, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.V_telefono|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                        {# VI. Tab datos del conductor #}
                        <div role="tabpanel" class="tab-pane" id="datosConductor">
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                                    {{ form_label(form.VI_p_apellido, 'Primer apellido') }}
                                    {{ form_widget(form.VI_p_apellido, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VI_p_apellido|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VI_s_apellido, 'Segundo apellido') }}
                                    {{ form_widget(form.VI_s_apellido, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VI_s_apellido|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VI_p_nombre, 'Primer nombre') }}
                                    {{ form_widget(form.VI_p_nombre, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VI_p_nombre|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VI_s_nombre, 'Segundo nombre') }}
                                    {{ form_widget(form.VI_s_nombre, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VI_s_nombre|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VI_tipo_doc, 'Tipo de documento') }}
                                    {{ form_widget(form.VI_tipo_doc, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-title':'Seleccionar' },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VI_num_doc, 'No. Documento') }}
                                    {{ form_widget(form.VI_num_doc, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VI_num_doc|default('') },
                                    }) }}

                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VI_direccion, 'Dirección de residencia') }}
                                    {{ form_widget(form.VI_direccion, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VI_direccion|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VI_departamento, 'Departamento') }}
                                    {{ form_widget(form.VI_departamento, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker select-dep', 'data-dept':'VI_', 'data-title':'Seleccionar' },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VI_municipio, 'Municipio residencia') }}
                                    {{ form_widget(form.VI_municipio, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-dept': 'VI_municipio', 'data-title':'Seleccionar' },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VI_telefono, 'Teléfono') }}
                                    {{ form_widget(form.VI_telefono, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VI_telefono|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                        {# tab VII Datos de remisión #}
                        <div role="tabpanel" class="tab-pane" id="datosRemisión">
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                                    {{ form_label(form.VII_tipo_referencia, 'Tipo de referencia') }}
                                    {{ form_widget(form.VII_tipo_referencia, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-title':'Seleccionar' },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
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                                    {{ form_label(form.VII_fecha_remision, 'Fecha de remisión') }}
                                    {{ form_widget(form.VII_fecha_remision, {
                                        'attr': {'class':'form-control datepicker' },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VII_hora_remision, 'Hora de remisión') }}
                                    {{ form_widget(form.VII_hora_remision, {
                                        'attr': {'class':'form-control timepicker', 'value': furipsData.VII_hora_remision|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
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                                    {{ form_label(form.VII_prestador_remite, 'Prestador que remite') }}
                                    {{ form_widget(form.VII_prestador_remite, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VII_prestador_remite|default('') },
                                    }) }}

                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VII_codigo_inscripcion, 'Código de inscripción') }}
                                    {{ form_widget(form.VII_codigo_inscripcion, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VII_codigo_inscripcion|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
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                                    {{ form_label(form.VII_profesional_remite, 'Profesional que remite') }}
                                    {{ form_widget(form.VII_profesional_remite, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VII_profesional_remite|default('') },
                                    }) }}

                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VII_cargo, 'Cargo') }}
                                    {{ form_widget(form.VII_cargo, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VII_cargo|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
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                                    {{ form_label(form.VII_fecha_aceptacion, 'Fecha aceptación') }}
                                    {{ form_widget(form.VII_fecha_aceptacion, {
                                        'attr': {'class':'form-control datepicker', 'value': furipsData.VII_fecha_aceptacion|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VII_hora_aceptacion, 'Hora aceptación') }}
                                    {{ form_widget(form.VII_hora_aceptacion, {
                                        'attr': {'class':'form-control timepicker', 'value': furipsData.VII_hora_aceptacion|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
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                                    {{ form_label(form.VII_prestador_recibe, 'Prestador que recibe') }}
                                    {{ form_widget(form.VII_prestador_recibe, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VII_prestador_recibe|default('') },
                                    }) }}

                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VII_codigo_inscripcion2, 'Código de inscripción') }}
                                    {{ form_widget(form.VII_codigo_inscripcion2, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VII_codigo_inscripcion2|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
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                                    {{ form_label(form.VII_profesional_recibe, 'Profesional que recibe') }}
                                    {{ form_widget(form.VII_profesional_recibe, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VII_profesional_recibe|default('') },
                                    }) }}

                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VII_cargo2, 'Cargo') }}
                                    {{ form_widget(form.VII_cargo2, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VII_cargo2|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                        {# VIII. Amparo de transporte y movilización de la víctima #}
                        <div role="tabpanel" class="tab-pane" id="amparoTransporte">
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VIII_placa, 'Datos del vehículo Placa No.') }}
                                    {{ form_widget(form.VIII_placa, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VIII_placa|default('') },
                                    }) }}

                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VIII_transporte_desde, 'Transporta la víctima desde') }}
                                    {{ form_widget(form.VIII_transporte_desde, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VIII_transporte_desde|default('') },
                                    }) }}

                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VIII_transporte_hasta, 'Hasta') }}
                                    {{ form_widget(form.VIII_transporte_hasta, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.VIII_transporte_hasta|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VIII_transporte_tipo, 'Tipo de transporte') }}
                                    {{ form_widget(form.VIII_transporte_tipo, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-title':'Seleccionar' },
                                    }) }}

                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.VIII_zona, 'Lugar donde recoge la víctima') }}
                                    {{ form_widget(form.VIII_zona, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-title':'Seleccionar' },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                        {# IX. Certificado de la atención médica #}
                        <div role="tabpanel" class="tab-pane" id="certificadoAtencion">
                            <div class="row mt-1">
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                                    {{ form_label(form.IX_fecha_ingreso, 'Fecha de ingreso') }}
                                    {{ form_widget(form.IX_fecha_ingreso, {
                                        'attr': {'class':'form-control datepicker', 'value': furipsData.IX_fecha_ingreso|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IX_hora_ingreso, 'Hora de ingreso') }}
                                    {{ form_widget(form.IX_hora_ingreso, {
                                        'attr': {'class':'form-control timepicker', 'value': furipsData.IX_hora_ingreso|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
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                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IX_fecha_egreso, 'Fecha egreso') }}
                                    {{ form_widget(form.IX_fecha_egreso, {
                                        'attr': {'class':'form-control datepicker', 'value': furipsData.IX_fecha_egreso|default('') },
                                    }) }}

                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IX_hora_egreso, 'Hora de egreso') }}
                                    {{ form_widget(form.IX_hora_egreso, {
                                        'attr': {'class':'form-control timepicker', 'value': furipsData.IX_hora_egreso|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
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                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IX_cod_diagnostico_ingreso, 'Código diagnóstico principal de ingreso') }}
                                    {{ form_widget(form.IX_cod_diagnostico_ingreso, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.IX_cod_diagnostico_ingreso|default('') },
                                    }) }}

                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IX_cod_diagnostico_egreso, 'Código diagnóstico principal de egreso') }}
                                    {{ form_widget(form.IX_cod_diagnostico_egreso, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.IX_cod_diagnostico_egreso|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IX_cod_diagnostico_ingreso_otro, 'Otro código diagnóstico principal de ingreso') }}
                                    {{ form_widget(form.IX_cod_diagnostico_ingreso_otro, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.IX_cod_diagnostico_ingreso_otro|default('') },
                                    }) }}

                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IX_cod_diagnostico_egreso_otro, 'Otro código diagnóstico principal de egreso') }}
                                    {{ form_widget(form.IX_cod_diagnostico_egreso_otro, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.IX_cod_diagnostico_egreso_otro|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IX_medico_tratante, 'Médico tratante') }}
                                    {{ form_widget(form.IX_medico_tratante, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-title':'Seleccionar', 'data-live-search':'true' },
                                    }) }}

                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IX_tipo_doc, 'Tipo de documento') }}
                                    {{ form_widget(form.IX_tipo_doc, {
                                        'attr': {'class':'form-control selectpicker', 'data-title':'Seleccionar' },
                                    }) }}

                                </div>
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IX_num_doc, 'Número de documento') }}
                                    {{ form_widget(form.IX_num_doc, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.IX_num_doc|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                            <div class="row mt-1">
                                <div class="col-md-6">
                                    {{ form_label(form.IX_num_registro_medico, 'Número de registro médico') }}
                                    {{ form_widget(form.IX_num_registro_medico, {
                                        'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.IX_num_registro_medico|default('') },
                                    }) }}
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                        {# X. Amparos que reclama #}
                        <div role="tabpanel" class="tab-pane" id="amparosReclama">
                            <table class="table">
                                <tr>
                                    <td></td>
                                    <td>Valor total facturado</td>
                                    <td>Valor reclamado al FOSYGA</td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>Gastos médicos quirúrgicos</td>
                                    <td>
                                        {{ form_widget(form.X_gasto_medico_total_facturado, {
                                            'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.X_gasto_medico_total_facturado|default('') },
                                        }) }}
                                    </td>
                                    <td>
                                        {{ form_widget(form.X_gasto_medico_reclamado_fosyga, {
                                            'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.X_gasto_medico_reclamado_fosyga|default('') },
                                        }) }}
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>Gastos de transporte y movilización de la víctima</td>
                                    <td>
                                        {{ form_widget(form.X_gasto_transporte_facturado, {
                                            'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.X_gasto_transporte_facturado|default('') },
                                        }) }}
                                    </td>
                                    <td>
                                        {{ form_widget(form.X_gasto_transporte_reclamado_fosyga, {
                                            'attr': {'class':'form-control', 'value': furipsData.X_gasto_transporte_reclamado_fosyga|default('') },
                                        }) }}
                                    </td>
                                </tr>
                            </table>
                        </div>
                    </div>
                </div>
                {# End Tabs #}
                {{ form_widget(form) }}
                {{ form_end(form) }}
            </div>
        </div>
    </div>
    <script>
        $(document).ready(function () {
            $('.datepicker').datepicker({
                format: "dd/mm/yyyy",
                language: 'es',
                autoclose: true
            });
            // Opciones del timpicker
            var options = {
                twentyFour: true,
                title: 'Seleccionar hora',
            };
            $('.timepicker').wickedpicker(options);
            $('.hasWickedpicker').val('')

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